BOJA RANE I NJEN ZNAČAJ U ZARASTANJU

Rane predstavljaju veoma čest zdravstveni problem raznovrsne prezentacije, uključujući traumatske ili hirurške rane i hronične rane kao što su ulceracije kod dijabetesnog stopala, arterijske i venske ulceracije, ishemične rane (gangrena) i dekubitalne rane. Manje uobičajene rane obuhvataju vaskulitisne ulceracije, nekrotizirajući fasciitis, pyoderma gangrenosum i kalcifilaksu.

Rane predstavljaju veoma čest zdravstveni problem raznovrsne prezentacije, uključujući traumatske ili hirurške rane i hronične rane kao što su ulceracije kod dijabetesnog stopala, arterijske i venske ulceracije, ishemične rane (gangrena) i dekubitalne rane. Manje uobičajene rane obuhvataju vaskulitisne ulceracije, nekrotizirajući fasciitis, pyoderma gangrenosum i kalcifilaksu.

Kod svih rana važno je razumeti etiologiju kako bi se napravio adekvatni plan lečenja, ali takođe je važno adekvatno lečiti i komorbiditete koji mogu ograničavati zarastanje rane. Lokalno, tip tkiva rane može biti pokazatelj stadijuma zarastanja i potencijala zaceljivanja. Procena rane mora biti temeljna i izvršena na osnovu analize faktora vezanih i za pacijenta i za samu ranu kako bi se omogućio najbolji mogući ishod za pacijenta. Iako je temeljan i holistički pristup fundamentalan za procenu rane, ovaj tekst fokusiraće se na karakteristike rane, naročito na tip tkiva i stanje okružujuće kože.

ZDRAVA KOŽA

Kao spoljašnji omotač ljudskog tela, koža predstavlja zaštitnu barijeru od uticaja iz spoljašnje sredine koja nam omogućuje da adekvatno reagujemo na stimuluse iz okruženja. Koža predstavlja prepreku za promenljive klimatske uslove kao i za hemijske i bakteriološke faktore. Koža sadrži hiljade senzornih nervnih završetaka koji detektuju promene u temperaturi, bol, pritisak i obezbeđuju termoregulaciju. Koža ima i metaboličku ulogu u sunčevom svetlošću stimulisanoj proizvodnji vitamina D i sekreciji soli putem znojenja. Ona igra važnu kozmetičku ulogu utičući na čovekovu percepciju samog sebe i na komunikaciju sa drugima. Svako narušavanje integriteta kože rezultira ranom. Sve rane, bez obzira na uzrok i mogućnost oporavka, moraju proći kroz proces zarastanja da bi se zatvaranjem rane povratio integritet kože. Tekst koji sledi predstavlja vodič za razumevanje različitih tipova tkiva u vezi sa ranama.

TIPOVI TKIVA I ZARASTANJE RANA

Metoda lečenja rane određuje se na osnovu tipa tkiva rane i prisustva ili odsustva eksudata. Različiti tipovi tkiva lako se pamte na osnovu njihove boje. Nekrotično tkivo je crne ili tamno braon boje. Može biti suvo ili vlažno i prominira iznad površine rane. Nekrotično tkivo inhibira proliferativnu fazu i fazu maturacije u zarastanju rane tako što sprečava formiranje zdravog granulacionog tkiva kao i kontrakciju rane i epitelizaciju (rast nove kože).

Vlažno nekrotično tkivo predstavlja tle pogodno za rast bakterija i povećava rizik od infekcije, te je indikovan debridman. Suvo nekrotično tkivo formira nepristupačnu barijeru za eksternu mikrobnu kontaminaciju. Kod pacijenata sa kompromitovanom cirkulacijom, npr. pacijenata sa perifernom arterijskom bolešću ili dijabetesom, najbolje je ne uklanjati nekrotično tkivo dok se ne stekne uvid u stepen arterijske bolesti. Rane sa lošim dotokom krvi i njihova okolina dobijaju minimalne količine kiseonika i nutritijenata i imaju ograničen potencijal zarastanja, pa uklanjanje suvog nekrotičnog tkiva može dovesti do dodatnog pogoršanja i rasta rizika od infekcije.

Izumrla koža predstavlja nevijabilno fibrozno tkivo žute boje (može biti bledo, zelenkasto ili isprano) koje se formira kao posledica infekcije ili oštećenja tkiva rane. Prisustvo izumrle kože može ukazivati na to da se proces zarastanja rane zaustavio u fazi inflamacije (hronične rane) ili na to da organizam pokušava da očisti ranu da bi zarasla. Ovo tkivo obično je kombinacija leukocita, bakterija, devitalizovanog tkiva ili debrija i najčešće ima vlažnu, sjajnu i vrpčastu prezentaciju a može biti i čvrsto vezano za pod rane.  

Granulaciono tkivo bogato je kolagenom i formira se na mestu povrede u proliferativnoj fazi. Dok rana zarasta, ovo tkivo nadomešćuje deficit zamenjujući krvni ugrušak formiran tokom hemostaze i formirajući ožiljak. Zdravo granulaciono tkivo je svetlocrveno, zrnaste strukture koja je posledica rasta novih krvnih sudova. Ovo tkivo je sjajno i čvrsto na dodir. Esencijalno je zaštititi granulaciono tkivo da bi se omogućila epitelizacija koja dovodi do zatvaranja rane. Rane u periodu granulacije iziskuju adekvatnu tkivnu perfuziju, blago kiselu sredinu, stabilnu temperaturu rane, balans vlažnosti, redukciju faktora koji inhibiraju zarastanje i zaštitu od fizičkog oštećenja.

Hipergranulaciono tkivo je višak granulacionog tkiva koje ispunjava pod rane i prominira iznad njenih ivica. Ono može biti tamnocrveno i devitalizovano (zbog loše oksigenacije) ili bledo zbog nedostatka kiseonika. Ovo tkivo inhibira migraciju epitelnih ćelija i povećava rizik od formiranja ožiljka sprečavajući primicanje ivica rane. Hipergranulaciono tkivo može biti posledica produžene inflamacije zbog infekcije ili prisustva stanog tela, prekomerne upotrebe okluzivnog previjanja, trenja površine rane koje dovodi do inflamatornog odgovora (npr. obloge ili suprapubični kateteri), alergije na oblogu ili neravnoteže ćelijskih aktivnosti koje regulišu produkciju zdravog tkiva.

Kod svakog hipergranulacionog tkiva važno je identifikovati i lečiti uzrok i eliminisati faktore koji inhibiraju zarastanje rane. Ukoliko je korićena okluzivna obloga, primeniti paropropusne obloge. Aplikacija blagog pritiska na ranu korišćenjem pene može smanjiti prekomerni rast tkiva. Dodatno, hipertone obloge mogu izazvati dehidrataciju prekomerne granulacije. U slučaju infekcije, antimikrobne obloge kao što su srebro ili medicinski med mogu takođe pomoći u dehidrataciji ane. Treba primeniti blagi pritisak na pod rane. Važno je očistiti ranu zbog procene bakterijske kolonizacije i eliminacije infekcije kao uzročnog agensa.

Epitelizacija je regeneracija nove kože (epitela) preko rane i označava krajnji stadijum zarastanja. Epitelno tkivo, ružičaste boje, obično migrira sa ivica rane ka unutra ili se može pojaviti u vidu tkivnih ostrvaca na površini rane. Održavanje vlažne i tople sredine i zaštita od iritanasa i fizičkog oštećenja doprinosi epitelizaciji.

 

EKSUDAT

Iako nije primarni fokus ove teme, eksudat igra značajnu ulogu u zarastanju rane obezbeđujući vlažnu sredinu, hranljive materije i kiseonik novostvorenom tkivu i omogućavajući eliminaciju raspadnih produkata i toksina. Ipak, kod visoko eksudativnih rana koje ne zarastaju eksudat može biti problematičan jer nagomilavanje rastvorenih proteina i drugih toksičnih supstanci odlaže zarastanje prolongirajući inflamaciju. Sa druge strane, rana koja je previše suva neće moći da epitelizuje. Boja eksudata može ukazivati na potencijal zarastanja. Serozni (čista žuta boja) i hemoserozni (ružičata ili svetlocrvena) eksudati normalno su prisutni u rani. Purulentni sadržaj (crvena, siva ili zelenkasta tečnost) može značiti infekciju naročito ako je prisutan i neprijatan miris. Krv, ili sangvinozni eksudat, označava krvarenje i mora se ispitati zajedno sa purulentnim sadržajem.

OKOLNA KOŽA

Stanje tkiva u okolini rane govori dosta o stanju rane i njenom potencijalu zarastanja. Maceracija, inflamacija, podrivanje i tunelizacija, edem, induracija i bol su znaci i simptomi rane koja ne zarasta. Okolna koža može pružiti podatke o etiologiji rane. Trofičke promene kao što su abnormalna pigmentacija, atrofija, lipodermatoskleroza, neuropatija, žuljevi, sjajna koža bez maljavosti, zadebljali obezbojeni nokti, temperatura kože i periferna perfuzija mogu ukazivati na osnovno oboljenje i plan lečenja. Na primer, trofičke promene na koži u hroničnoj ishemiji sekundarnoj na periferijsku arterijsku bolest (PAD) mogu uključivati tamnu boju, hladnu periferiju i sjajnu, bledu kožu često bez maljavosti. Gubitak tkiva sa gangrenoznim pomenama takođe može biti prisutan. Slično, hemosiderinske fleke (braon boje) na donjim ekstemitetima, suva koža, atrofija, belo ožiljno tkivo u obliku zvezde i otok mogu ukazivati na perifernu vensku bolest (PVD).

ZAKLJUČAK

Precizna procena rane i pacijenta pruža nam korisne kliničke informacije koje ne samo da određuju plan lečenja već pružaju i podatke za buduće procene. Karakteristike rane kao što su tip tkiva rane i priroda i zapremina eksudata su ključni aspekti koji pomažu kliničaru u implementaciji adekvatnog tretmana. Takođe, dokumentacija koja jasno opisuje osobine rane, stanje okolnog tkiva i kože i rezultate lečenja pomaže u održavanju kontinuiteta dobre zdravstvene nege interdisciplinarnim pristupom sa postizanjem boljeg ishoda po pacijenta.

 

Prijava za stručnu javnost